口腔门诊病历如何填写

口腔门诊病历的填写需做到规范、准确、简洁，确保信息完整且便于查阅。关键内容包括患者基本信息、主诉、现病史、检查结果、诊断和治疗计划等。

口腔门诊病历如何填写

首先记录患者的基本信息如姓名、性别、年龄和联系方式，这些是病历的基础数据。接着明确主诉，用简短语言概括患者的主要症状和持续时间，例如“右下后牙疼痛3天”。现病史部分要详细描述症状的起始、发展及特点，同时询问并记录既往病史和过敏史，为后续诊疗提供依据。

体格检查和辅助检查结果是病历的核心内容。检查应涵盖口腔内外的情况，比如牙齿的龋坏程度、牙龈状态及咬合关系，并记录必要的影像学检查结果。对于阳性发现和重要阴性结果都要清晰标注，避免遗漏。

诊断部分要根据检查结果给出明确结论，优先列出主要问题，次要问题可随后补充。诊断名称应使用专业术语，避免模糊表达。如果需要进一步检查才能确诊，应注明待查事项。

最后制定治疗计划，包括具体操作步骤、用药建议及注意事项。治疗计划应结合患者的实际情况，注重可行性和个性化需求。此外还需记录患者的知情同意情况以及复诊安排，以保证诊疗过程的连贯性。

填写病历时字迹工整，避免涂改，尽量采用医学术语但不过度复杂化。每项内容都应真实反映诊疗过程，为后续治疗提供可靠参考。