门诊病历书写有哪些要求

门诊病历书写要求内容真实、完整、规范，确保医疗信息准确传递，方便后续诊疗和管理。

门诊病历书写有哪些要求

病历首页需填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，避免因信息缺失导致诊疗延误。主诉要简明扼要，突出主要症状及持续时间，便于医生快速了解病情。现病史应详细记录发病过程、症状变化及治疗经过，逻辑清晰且重点突出。既往史、过敏史和家族史必须如实记载，尤其是可能影响当前诊断的内容。体格检查部分需条理分明，客观描述阳性体征和重要阴性体征，避免遗漏或模糊表达。辅助检查结果应及时粘贴或记录，标注清楚时间和项目名称。诊断应明确具体，如暂不能确诊则写明初步诊断和鉴别诊断思路。处理意见涵盖用药、手术或其他治疗方案，注明剂量和用法，同时交代注意事项。签名和日期不可遗漏，体现医生责任意识和病历法律效力。

病历书写字迹工整，不得涂改，若需修改应按规定划线并签字确认。语言使用医学术语，通俗易懂但不失专业性。电子病历录入时注意信息安全，防止患者隐私泄露。每项内容都应以实际诊疗情况为基础，杜绝虚构或敷衍了事。遵循这些要求不仅能提高病历质量，还能保障医患双方权益。